von GuidoLehberg | Jul 21, 2022 |

Insgesamt geht es dabei um Fähigkeiten und Funktionen, die wesentlich zur Erfüllung menschlicher Grundbedürfnisse sind.

Welche ADL gibt es?

• Fortbewegen im Zimmer: Hilfebedürftig ist, wer die Unterstützung einer anderen Person für die Fortbewegung benötigt- auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls.
• Aufstehen und Zubettgehen: Hilfebedürftig ist, wer nur mithilfe einer anderen Person das Bett verlassen oder ins Bett gelangen kann.
• An- und Auskleiden: Hilfebedürftig ist, wer sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person an- oder auskleiden kann – auch bei Benutzung krankengerechter Kleidung.
• Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken: Hilfebedürftig ist, wer nicht ohne Hilfe einer anderen Person essen oder trinken kann – auch bei Benutzung krankengerechter Essbestecke und Trinkgefäße.
• Waschen, Kämmen, Rasieren: Hilfebedürftig ist, wer von einer anderen Person gewaschen, gekämmt oder rasiert werden muss, da er selbst nicht mehr fähig ist, die dafür erforderliche Körperbewegung auszuführen.
• Verrichten der Notdurft: Hilfsbedürftig ist, wer die Unterstützung einer anderen Person benötigt. Grunde hierfür sind: 

⁃ Der Darm beziehungsweise die Blase kann nur mit fremder Hilfe entleert werden. Eine Inkontinenz des Darms oder der Blase alleine reicht noch nicht zur Leistung, wenn diese mit Verwendung von Windeln oder speziellen Einlagen ausgeglichen werden kann.

Bei einigen BU-Tarifen stehen diese sechs ADL auch genau so in den Versicherungsbedingungen drin. Andere Gesellschaften fassen ein paar Punkte zusammen und kommen dann auf insgesamt 4 Pflegepunkte. Vereinzelt findet man sogar bis zu neun activities of daily living. Dazu werden einige der sechs Punkte noch einmal geteilt.

Unterschiedlich gute Qualität bei den BU-Versicherern

Um die Rente aus der BU-Rente oder Grundfähigkeitsrente wegen einer Pflegebedürftigkeit zu bekommen müssen zum Beispiel bei der LV1871 Golden BU ganze drei aus sechs ADL verloren gegangen sein. Das macht die Leistung aus dieser Klausel relativ schwer erreichbar. Mir fallen keine Krank­hei­ten oder Unfälle ein, bei denen Sie zwar drei Pflegepunkte verloren haben und gleichzeitig noch nicht berufsunfähig sind.
Sie würden also so oder so Ihr Geld bekommen.

Bei der BU des HDI oder von der Bayerischen hingegen reicht bereits einer der sechs activities of daily living aus, damit Sie an Ihre BU-Rente kommen. In diesem Fall haben Sie einen deutlichen Mehrwert, da es durchaus Situationen gibt, wo der Verlust einer ADL nicht gleichbedeutend mit 50% Berufs­unfähig­keit sein müssen.

Ganz anders löst es zum Beispiel die Alte Leipziger in ihrer Berufs­unfähig­keitsversicherung. Hier reicht einer aus vier Pflegepunkten aus. Das ist zwar schlechter als 1 von 6, im Vergleich zu 3 von 6 hingegen deutlich im Vorteil.

Wie wichtig sind die ADL in der Berufs­unfähig­keits- und Grundfähigkeitsversicherung?

In beiden Versicherungen bietet diese Klausel eine zusätzliche Möglichkeit an die Rente zu kommen. Da hierbei weder der ausgeübte Beruf in der Berufs­unfähig­keitsversicherung, noch der Verlust von Fähigkeiten in der Grundfähigkeitsversicherung eine Rolle spielt, kann auch der Nachweis leichter sein.

Die Arbeitsunfähigkeitsklausel (AU-Klausel) findet sich heute in vielen Bedingungen zur Berufs­unfähig­keitsversicherung wieder. Dabei handelt es sich um einen vereinfachten Zugang zur Berufs­unfähig­keitsrente. Anders als beim Antrag auf die normale BU-Leistung, reicht es bei der Arbeitsunfähigkeitsklausel schon aus, wenn Sie mindestens sechs Monate durchgängig arbeitsunfähig sind. Dies können Sie dann in der Regel durch einen „gelben Schein“ oder vergleichbare Unterlagen nachweisen.

Anders als die Berufs­unfähig­keitsrente ist diese Leistung jedoch auf einen bestimmten Zeitraum befristet. Dieser liegt aktuell zwischen 18 und 36 Monaten. Außerdem kann die Arbeitsunfähigkeitsrente nicht zeitgliche mit der BU-Rente gezahlt werden. Es wird also immer das eine oder das andere ausgezahlt.

Bei der Qualität der verschiedenen Arbeitsunfähigkeitsklauseln gibt es Unterschiede. Zum Beispiel verlangen einige Versicherungen zeitgleich den Antrag auf eine Berufs­unfähig­keitsrente. Das erschwert den Prozess deutlich. Es gibt aber auch positive Beispiele. Zum Beispiel zahlen einige Versicherungen bereits nach 3 Monaten Arbeitsunfähigkeit, wenn der Nachweis über weitere drei Monate vorraussichtlicher Krankschreibung erfolgt. Es gibt bereits eine Arbeitsunfähigkeitsklausel mit einer Übernahme des Beitrags für die Berufs­unfähig­keitsversicherung bei Arbeitsunfähigkeit von über 6 Wochen.

Unterschied zwischen Arbeitsunfähigkeit und Berufs­unfähig­keit
Die aktuellen Arbeitsunfähigkeitsklauseln verlangen eine über sechs Monate dauernde Arbeitsunfähigkeit, damit sie eine Rente zahlen. Diese sechs Monate entsprechen auch dem Prognosezeitraum der Berufs­unfähig­keit.

Nun fragen sich zurecht viele, ob diese Klausel nun wirklich einen Vorteil bringt. Bei einigen Versicherungen muss sie zusätzlich gegen Mehrbeitrag eingeschlossen werden.

Hierbei wird häufig der Fehler gemacht, dass eine Berufs­unfähig­keit mit einer Arbeitsunfähigkeit gleichgesetzt wird. In Wirklichkeit handelt es sich hierbei aber um zwei ganz unterschiedliche Zustände, wie auch der BGH am 12.06.1996 festgestellt hat. Die Arbeitsunfähigkeit ist ein Maßstab aus der Sozialversicherung wogegen es bei der Berufs­unfähig­keit direkt auf die Fähigkeit ankommt den bisherigen Beruf ausüben zu können.

Mit anderen Worten: wenn Sie Arbeitsunfähig sind, sind Sie nicht automatische Berufsunfähig. Um Berufsunfähig zu sein müssen Sie aber auch nicht zwingend Arbeitsunfähig sein.

Das verdeutlicht folgendes Beispiel: ein Arzt, der sich einen guten Ruf für spezielle Operationen am offenen Herzen gemacht hat, erkrankt an einem Tremor. Damit ist es ihm nicht mehr möglich diese Operationen durchzuführen. Durch diese Einschränkung besteht noch keine Arbeitsunfähigkeit, eine Berufs­unfähig­keit ist allerdings hochwahrscheinlich. Insbesondere dann, wenn er extra für diese spezielle Operation eingestellt worden ist.

Für wen kann sich eine Arbeitsunfähigkeitsklausel lohnen?
Ist nun also eine Arbeitsunfähigkeitsklausel überhaupt sinnvoll? Das ist aus meiner Sicht eine ganz individuelle Frage.

Der Vorteil liegt dabei auf der Hand: Sie bekommen unabhängig von der Bewilligung einer Berufs­unfähig­keit nach spätestens sechs Monaten Ihre BU-Rente ausgezahlt. Auch dann, wenn Sie gar nicht Berufsunfähig sind.

Die Arbeitsunfähigkeitsklausel kann also sowohl darüf sorgen, dass Sie schneller an Ihre Leistung kommen, wie auch dafür, dass Sie Leistung bekommen, die Sie gemäß der Bedingungen einer Berufs­unfähig­keit gar nicht erhalten hätten.

Was ist bei einem Vertrag mit Arbeitsunfähigkeitsklausel zu beachten?
Wenn Sie die Vorteile der Arbeitsunfähigkeitsklausel für Sich nutzen möchten, dann sollten Sie ein paar wichtige Dinge beachten.

1. Prüfen Sie die Arbeitsunfähigkeitsklausel auf Ihre Qualität. Diese sollte möglichst frühzeitig leisten und sowohl für Angestellte wie für Selbstständige gelten. Außerdem ist es ein Vorteil, wenn die Versicherung keinen zeitglichen Antrag auf Prüfung einer Berufs­unfähig­keit von Ihnen verlangt.

2. Wenn Sie schon ein Krankentagegeld bei einer Kranken­ver­si­che­rung haben, dann prüfen Sie bitte, ob Sie die Arbeitsunfähigkeitsklausel bei Ihrer Kranken­ver­si­che­rung melden müssen. Es könnte sonst passieren, dass Sie gegen die Obliegenheiten des Tagegeldversicherers verstoßen.

Die Arbeitsunfähigkeitsklausel in der Grundfähigkeitsversicherung
Seit Anfang des Jahres 2021 gibt es die AU-Klausel auch im Rahmen einiger Grundfähigkeitsversicherungen. Da diese Versicherungsform mit der beruflichen Tätigkeit nichts zu tun hat, gibt es viele unterschiedliche Meinungen, ob die AU-Leistung in der GF-Versicherung sinnvoll ist oder nicht.

Aus meiner Sicht gehört diese Klausel ganz klar zu jedem Grundfähigkeitenvertrag dazu, sofern die jeweilige Versicherung diese Option anbietet.

Der Grund ist simpel: denn über den AU-Baustein lassen sich psychischen Erkrankungen umfangreich absichern und es gibt immerhin bis zu 24 Monaten Rente (Stand Mitte 2021). Und auch andere Krank­hei­ten, die nicht (sofort) für den Verlust einer Fähigkeit verantwortlich sind, lösen somit eine Leistung aus.

So unterschiedlich die Meinung bei der Arbeitsunfähigkeitsklausel in der Berufs­unfähig­keitsverischerung ausfallen kann, bei der Grundfähigkeitsversicherung gehört sie aber immer dazu, wenn möglich.

Arztanordnungsklausel-Nürnberger-Berufs­unfähig­keitsversicherung
In allen Berufs­unfähig­keitsversicherungen gibt es auch eine Arztanordnungsklausel. Sie spielt im Leistungsfall eine besonders wichtige Rolle. Allerdings gibt es bei den Tarifen am Markt teilweise sehr große Unterschiede.

Was ist die Arztanordnungsklausel überhaupt?
Die Rente aus Ihrer Berufs­unfähig­keitsversicherung bekommen Sie dann, wenn Sie durch eine Krankheit oder einen Unfall berufsunfähig sind. Das Beste für Sie ist es daher gar nicht erst berufsunfähig zu werden. Und wenn Sie es dann doch einmal sind, möchten Sie schnell wieder gesund werden.

Aber nicht nur Sie haben ein großes Interesse daran gar nicht erst krank zu werden bzw. schnell wieder zu gesunden. Auch die Versicherung freut sich über jeden, der nicht auf die Berufs­unfähig­keitsrente angewiesen ist.

In der Arztanordnungsklausel beschreibt die Versicherung deshalb in den Versicherungsbedingungen, was Sie alles tun müssen um gar nicht erst berufsunfähig zu werden. Und wenn Sie es doch sind schnell wieder berufsfähig zu werden.

Grundsätzlich kann man also von einer „win-win-Situation“ sprechen. Allerdings gibt es einige Dinge zu beachten und nicht jede Klausel ist für jeden geeignet.

Welche Unterschiede gibt es am Markt?
Bevor wir über die Unterschiede der einzelnen Arztanordnungsklauseln sprechen, gucken wir uns einmal an, was alle gemeinsam haben.

Zum einen verlangt jede Versicherung von Ihnen, dass Sie Hilfsmittel des täglichen Lebens einsetzen, wenn diese eine Berufs­unfähig­keit vermeiden. Dazu gehört zum Beispiel eine Brille oder Kontaktlinsen, wenn Sie eine Sehschwäche haben. Wenn Sie nicht mehr so gut hören können, dann müssen Sie ein Hörgerät tragen, um eine Berufs­unfähig­keit abzuwenden.

Ähnlich ist das mit Medikamenten, die gefahrenlos und ohne besondere Schmerzen sind. Hierzu gehören zum Beispiel Schilddrüsenmedikamente, Blutdrucksenker oder auch Insulin bei Diabetikern.

Nicht dazu gehört mittlerweile marktbreit die Verpflichtung zu Operationen. Sie können also in fast allen Versicherungsbedingungen nicht mehr verpflichtet werden, dass Sie Sich mit einem Bandscheibenvorfall unter das Messer legen müssen. Auch dann nicht, wenn die Operation die besten Heilungschancen bietet.

Allerdings gibt es zwischen den einfachen Hilfsmitteln des täglichen Lebens und den operativen Eingriffen relativ großen Spielraum für die Versicherungen.

Arztanordnungsklausel-Advigon-Berufs­unfähig­keitsversicherung-02
Die zur Hanse Merkur Gruppe gehörende Advigon Versicherung AG hält sich in ihrer Arztanordnungsklausel so ziemlich alles offen. „Zumutbar sind Maßnahmen“. Da diese keinen Bezug auf ärztliche Behandlungen haben, kann damit fast alles gemeint sein. Die Advigon schreibt das dann auch weiter unten. „Zumutbar sind z.B. das Einhalten von Diäten, Suchtentzug…“ Damit können Sie als Kunde im Leistungsfall zu beinahe allem genötigt werden, wenn Sie an Ihre Leistung kommen möchten.

Ähnlich sieht das auch bei der Berufs­unfähig­keitsversicherung der Signal Iduna aus. Wenn auch ein wenig Kundenfreundlicher in der Formulierung.

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Dass es auch anders geht, zeigt zum Beispiel die Nürnberger Lebensversicherung AG.

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Aus dieser Arztanordnungsklausel geht klar draus hervor, dass es sich um einfache ärztliche Empfehlungen / Heilbehandlungen handeln muss und dass sowohl Diäten wie auch ein Suchtentzug nicht vorgenommen werden müssen.

Klare Regeln sind in der Arztanordnungsklausel wichtig
Insgesamt sind klare Regelungen für alle Beteiligten auch in dieser Klausel das A und O. Zum einen haben Sie als Kunde bei einer gut formulierten Arztanordnungsklausel mit wenig Spielraum zur Interpretation, erheblich bessere Chancen im Leistungsfall. Zum anderen gibt im Fall einer begründeten Ablehnung aber auch weniger Streitpotential.

Mein Tipp: Lassen Sie Sich bei der Berücksichtigung der Arztanordnungsklausel nicht belabern. Einige Versicherer mit schlechten Formulierungen beteuern gerne, ihre Möglichkeiten im Leistungsfall gar nicht zu nutzen. Das mag sogar sein. Bei einem Vertrag mit einer Laufzeit von mehreren Jahrzehnten, würde ich mich für alle Ewigkeit aber nicht darauf verlassen.